Jak může dentální hygiena zlepšit kvalitu života onkologických pacientů?
Nádory hlavy a krku postihují ročně v České republice průměrně 2033 lidí, z toho v roce 2023 bylo léčeno radioterapií (RT) 1237 pacientů. Výskyt nádorů neustále roste a postihuje čím dál mladší část populace, zejména kvůli infekci HPV (lidský papilomavirus, který způsobuje také nádory děložního čípku). Podíl léčených radioterapií poroste, protože HPV-pozitivní nádory reagují na RT lépe a někteří pacienti jí dají přednost před operací. Časový horizont od rozhodnutí o léčbě radioterapií a zahájením léčby se pohybuje od 2 do 3 týdnů. Doplňující informace o nádorech hlavy a krku jsou k dispozici na webu Národního zdravotnického informačního portálu www.nzip.cz/kategorie/174-nadory-hlavy-a-krku
Nežádoucí účinky radioterapie
Radioterapii si můžeme představit jako rentgenové (ionizační) záření, které koncentrujeme ve vysoké dávce do jednoho místa v těle. Aby tělo léčbu sneslo, dělí se dávka na malé frakce, mezi kterými je vždy 24 hodin pauza. Samotné ozařování nebolí. U nádorů hlavy a krku se dávka nejčastěji dělí do 30 frakcí, to znamená celkem 30 návštěv na onkologii. Někteří pacienti jsou kvůli dalším okolnostem léčeni za hospitalizace. Léčba trvá 6-7 týdnů.
Hlavním časným nežádoucím účinkem je orální mukositida, zánět sliznice dutiny ústní, který je silně bolestivý. K rozvoji mukositidy dochází nejčastěji druhý týden léčby. Pokud se mukositida efektivně neléčí, pacient přestane kvůli bolestem přijímat potravu a je nutné zavést nasogastrickou sondu nebo ho hospitalizovat. Zvyšuje se spotřeba analgetik, zejména opiátů, které mají celou řadu nežádoucích účinků. Mukositida postihne všechny ozařované pacienty. Často na ní nasedne orální kandidóza, jejíž léčba spadá do rukou ošetřujícího onkologa nebo stomatologa.
Stav ústní hygieny, měřený gingiválním a parodontálním indexem, prokazatelně souvisí se závažností orální mukositidy. U pacientů s lepší orální hygienou se nerozvine tak závažná mukositida, proto je u nich menší spotřeba analgetik a menší pravděpodobnost, že budou potřebovat zajistit nasogastrickou sondu a hospitalizaci. Profesionální dentální hygiena s individuálním nastavením domácí péče před zahájením radioterapie zlepšuje průběh léčby ve smyslu přímého ovlivnění kvality života pacienta a snížení nákladů na celkovou léčbu a hospitalizaci.
Dalším časným nežádoucím účinkem je trismus neboli omezené otvírání úst, ke kterému dochází z důvodu fibrotizace vazů, fascií a žvýkacích svalů. K rozvoji trismu může dojít už během ozařování nebo s časovým odstupem po ozařování, časový faktor je variabilní. Pokud se trismus nezačne včas rehabilitovat a rozcvičovat, stanou se změny téměř nevratnými a pacient je trvale postižen omezeným otvíráním úst. Projevuje se omezeným příjmem potravy, zhoršenou výslovností a ztíženými podmínkami pro stomatologické vyšetření a ošetření, včetně provedení adekvátní dentální hygieny a domácího čištění zubů. Doporučení, jak rehabilitovat, může předat celý ošetřující personál, nicméně stomatologové a dentální hygienistky mají k této problematice nejblíž, měli by tudíž disponovat pomůckami a detailními návody pro pacienty.
Nejvýraznějším pozdním nežádoucím účinkem je suchost úst neboli xerostomie. Jedná se o sníženou tvorbou slin, kterou pacienti subjektivně vnímají v různé intenzitě. Velké i malé slinné žlázy jsou zářením nenávratně poškozené a regenerují minimálně, tudíž pacienty tato potíž provází trvale. Sliny jsou důležité pro ochranu zubů i sliznic, hrají roli při rozpoznávání chutí, pro polykání tuhé potravy a pro remineralizaci skloviny. Lidé s nízkou slinnou produkcí mají zvýšené riziko vzniku zubního kazu, nejčastěji v krčkové oblasti zubů. U pacientů po radioterapii se tento faktor kombinuje s poškozením tvrdých zubních tkání ionizačním zářením. Následkem jsou rychle progredující, tzv. radiační zubní kazy, často postihující cirkulárně všechny zuby. Rychlá progrese, technická a finanční náročnost často neumožní pacientům konzervativní řešení, zuby tak končí extrakcí.
Jakýkoliv chirurgický výkon, tzn. i extrakce zubu na čelistech, které byly zasaženy zářením kvůli nádoru v okolí, je rizikový z hlediska vzniku osteoradionekrózy (ORN). ORN se nejčastěji projeví jako nekrotická kost prořezaná skrz sliznici (viz obrázek 2). Řeší se výhradně chirurgicky, vyjmutím mrtvé kosti a pevným zašitím, někdy vyžadujícím lokální plastiku sliznice. Pokud se ORN včas neodhalí a nevyřeší, může progredovat až do zlomeniny čelisti, která s sebou nese další komplikace.
Role dentální hygienistky
Pacienti by měli být před zahájením radioterapie vyšetřeni u stomatologa, který by měl případné extrakce provést nejpozději 14 až 10 dní před zahájením RT. Stejně tak by měli navštívit dentální hygienistku, která je s problematikou radioterapie seznámená. Dentální hygienistka může kromě profesionálního čištění (odstranění povlaků, zubního kamene, vyhlazení povrchů zubů) také zuby ošetřit vysoce fluoridovými laky. Na dentální hygieně opětovně proběhne edukace o nežádoucích účincích ozařování a motivace k důsledné domácí hygieně, která pacientovi může zlepšit průběh léčby.
Pacienti jsou v této fázi léčby značně psychologicky zatíženi, komunikační aspekt péče je klíčový. Na konzultaci nastávajících komplikací a možnostech jejich řešení si stomatologové a onkologové nezvládnou najít čas. Dentální hygienistka může tak doplnit důležitý pilíř péče o onkologické pacienty, a tím je psychologická podpora, která je v České republice málo dostupná, zvlášť v onkologii.
Jak to chodí ve Švédsku
Koncept péče, kterou poskytují dentální hygienistky a stomatologové v Univerzitní klinice v Gothenburgu pro nás může být inspirativní. Pacienta neregistrují do péče natrvalo, pouze na překlenutí nejrizikovějšího období prvního roku.
Pro nejlepší výsledek terapie je důležité, aby první návštěvy proběhly před zahájením ozařování. Během ozařování je pacient vyčerpán, sužován bolestivou mukositidou, návštěva stomatologa nebo dentální hygienistky není v tomto období vhodná. Pacient je předem informován o problémech, které v dutině ústní nastanou, je vybaven prostředky na šetrnou domácí péči (ultra měkký zubní kartáček, nedráždivá zubní pasta) a má v případě potřeby možnost telefonické konzultace s ošetřujícím. Po 3 měsících od posledního záření by mukositida měla úplně vymizet a provedení dentální hygieny by mělo být bez obtíží. Velká část pacientů trpí sníženou produkcí slin, se kterou dentální hygienistka může pomoci doporučením konkrétních přípravků. Pokud pacient zvládá udržet dobrý stav hygieny, je další návštěva indikována za 9 měsíců (1 rok od radioterapie), dle individuálního stavu provádí profesionální čištění, ošetření zubů fluoridovými laky a instruktáž domácí péče. V případě potřeby si pacienta zve na kontrolní recall dřív. Na třetí návštěvě je pacientovi změřeno množství stimulované slinné sekrece, a tím vyhodnoceno riziko rozvoje kazů v budoucnosti. Veškerá dokumentace je pak zaslána registrujícímu zubnímu lékaři a pacient ji předává také dentální hygienistce, kterou navštěvoval dříve.
Jak to může vypadat u nás?
Naší vizí je síť dentálních hygienistek, které chtějí a umí poskytovat specializovanou péči pro onkologické pacienty. Tyto dentální hygienistky by měly být vzdělané v problematice týkající se onkologických pacientů. Onkologové, kteří léčí pacienty s nádory hlavy a krku, budou své pacienty na tuto síť hygienistek odkazovat. Čím víc takových hygienistek bude, tím spíš se zajistí adekvátní péče včas a blízko bydliště konkrétních pacientů.
Závěr
Radioterapie je klíčovou součástí léčby nádorů hlavy a krku, zejména u HPV-pozitivních nádorů, které na ni reagují lépe. Přestože radioterapie přináší významné terapeutické přínosy, je spojena s řadou nežádoucích účinků, jako jsou orální mukositida, trismus a xerostomie, které mohou výrazně ovlivnit kvalitu života pacientů.
Úloha dentálních hygienistek je v tomto kontextu nezastupitelná. Jejich odborná péče a edukace pacientů o správné ústní hygieně mohou významně zmírnit závažnost těchto nežádoucích účinků a zlepšit celkový průběh léčby. Inspirace švédským modelem péče ukazuje, že systematický přístup a úzká spolupráce mezi onkology, stomatology a dentálními hygienistkami mohou přinést výrazné zlepšení v péči o onkologické pacienty.
Pro zajištění adekvátní péče je nezbytné vytvořit síť specializovaných dentálních hygienistek, které budou schopny poskytovat cílenou podporu onkologickým pacientům. Finanční podpora ze strany zdravotních pojišťoven a zajištění odborných školení kurzů pro dentální hygienistky jsou klíčovými kroky k dosažení tohoto cíle. Tímto způsobem můžeme zajistit, že pacienti s nádory hlavy a krku obdrží komplexní a kvalitní péči, která jim pomůže lépe zvládnout náročnou léčbu a zlepšit jejich kvalitu života.
MDDr. David Stojka
Zdroje:
Holečková, Petra. ‘Supportive Care for Patients with Head and Neck Cancer during Radiotherapy’. Onkologie16, no. 4 (24 August 2022): 184–88. https://doi.org/10.36290/xon.2022.035.
Jones, Jac A., Yanin Chavarri-Guerra, Luisa Barreto Costa Corrêa, David R. Dean, Joel B. Epstein, Eduardo R. Fregnani, Jiyeon Lee, et al. ‘MASCC/ISOO Expert Opinion on the Management of Oral Problems in Patients with Advanced Cancer’. Supportive Care in Cancer 30, no. 11 (1 November 2022): 8761–73. https://doi.org/10.1007/s00520-022-07211-2.
Vokurka, Samuel, Petra Holečková, Darja Navrátilová Hrabánková, Kateřina Jirsová, Jan Liška, Martina Novosadová, Veronika Jánská, et al. ‘Oral cavity complications in oncological and hemato-oncological patients – recommendations for care from the cooperation of the Supportive Care Group of Czech Society for Oncology, Czech Society for Hematology, Oncology Section of the Czech Nurses Association and Society for Radiation Oncology, Biology and Physics’. Klinicka onkologie, 15 April 2021. https://doi.org/10.48095/ccko2021153.
Hong, Catherine H. L., Luiz Alcino Gueiros, Janet S. Fulton, Karis Kin Fong Cheng, Abhishek Kandwal, Dimitra Galiti, Jane M. Fall-Dickson, et al. ‘Systematic Review of Basic Oral Care for the Management of Oral Mucositis in Cancer Patients and Clinical Practice Guidelines’. Supportive Care in Cancer 27, no. 10 (1 October 2019): 3949–67. https://doi.org/10.1007/s00520-019-04848-4.
Bohm, Niklas, Charlott Karlsson, Jessica Skoogh Andersson, and Annica Almståhl. ‘Variations in Odontological Care Routines for Patients Undergoing Treatment for Head and Neck Cancer in County Councils/Regions of Sweden’. Clinical and Experimental Dental Research 6, no. 1 (February 2020): 3–15. https://doi.org/10.1002/cre2.242.
Bhandari, Sudhir; Soni, Bhavita W; Jamwal, Ankush; Ghoshal, Sushmita1. Oral and dental care before radiotherapy: Guidelines and development of a time-bound protocol. Indian Journal of Cancer 59(2):p 159-169, Apr–Jun 2022. | DOI: 10.4103/ijc.IJC_871_20
Sim, Cpc, Gd Walker, Dj Manton, Yl Soong, Jts Wee, Gg Adams, and Ec Reynolds. ‘Anticariogenic Efficacy of a Saliva Biomimetic in Head-and-Neck Cancer Patients Undergoing Radiotherapy’. Australian Dental Journal64, no. 1 (2019): 47–54. https://doi.org/10.1111/adj.12658.
Sroussi, Herve Y, Joel B. Epstein, Rene-Jean Bensadoun, Deborah P. Saunders, Rajesh V. Lalla, Cesar A. Migliorati, Natalie Heaivilin, and Zachary S. Zumsteg. ‘Common Oral Complications of Head and Neck Cancer Radiation Therapy: Mucositis, Infections, Saliva Change, Fibrosis, Sensory Dysfunctions, Dental Caries, Periodontal Disease, and Osteoradionecrosis’. Cancer Medicine 6, no. 12 (2017): 2918–31. https://doi.org/10.1002/cam4.1221.
Deng, Jie, Leanne Jackson, Joel B. Epstein, Cesar A. Migliorati, and Barbara A. Murphy. ‘Dental Demineralization and Caries in Patients with Head and Neck Cancer’. Oral Oncology 51, no. 9 (1 September 2015): 824–31. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2015.06.009.
Moore, Ciaran, Michael Donnelly, Cherith Semple, Ciaran O’Neill, and Gerald McKenna. ‘Compliance with Oral Hygiene and Dietary Advice for the Prevention of Post-Radiotherapy Dental Disease among Head and Neck Cancer Patients – a Qualitative Study’. Journal of Dentistry 138 (November 2023): 104720. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2023.104720.
Palmier, Natália Rangel, César Augusto Migliorati, Ana Carolina Prado-Ribeiro, Maria Cecília Querido De Oliveira, Aljomar José Vechiato Filho, Mario Fernando De Goes, Thais Bianca Brandão, Marcio Ajudarte Lopes, and Alan Roger Santos-Silva. ‘Radiation-Related Caries: Current Diagnostic, Prognostic, and Management Paradigms’. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 130, no. 1 (July 2020): 52–62. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2020.04.003.
Manne, Sharon L, Matin Imanguli, Deborah Kashy, Morgan Pesanelli, Sara Frederick, Janet H Van Cleave, Lisa Paddock, et al. ‘Enhancing Self-Care Among Oral Cancer Survivors: Protocol for the Empowered Survivor Trial’. JMIR Research Protocols 12 (20 January 2023): e39996. https://doi.org/10.2196/39996.
Comments